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Extrasystoles ventriculaires

Définition

Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont des contractions prématurées et anormales, dont l'influx prend naissance dans le tissu ventriculaire. Cet influx pour se propager n'emprunte pas les voies normales de la conduction, mais parcourt le myocarde ventriculaire de proche en proche, d'où une propagation plus lente. Elles sont généralement suivies d'un repos post-extrasystolique.
C'est le plus fréquent de tous les troubles du rythme rencontrés chez le chien. En 1961, DK Detweiler a réalisé des tests électrocardiographiques sur un échantillon de 3000 chiens. Parmi les 95 chiens qui présentaient un trouble du rythme ou de la conduction cardiaque, 43 présentaient des extrasystoles associées ou non à d'autres anomalies électrocardiographiques.

Diagnostic ECG

Première étape: diagnostic d'extrasystolie ventriculaire

La séquence QRS-T est de caractère non sinusal: QRS amples et larges (>0.07 s), pas d'onde P reliée au QRS. Ces séquences QRS-T sont toujours prématurées par rapport au rythme de succession des séquences normales. Leur répartition est variée.

Deuxième étape: diagnostic du site de l'ESV

Pour l'ESV gauche, c'est l'inverse, elle a un aspect de retard droit: le ventricule droit se dépolarise avec retard par rapport au ventricule gauche, donc le sens général de dépolarisation ventriculaire globale est inversé par rapport aux conditions normales (QRS large négatif).L'ESV droite a un aspect de retard gauche: le ventricule gauche se dépolarise avec retard par rapport au ventricule droit, donc le sens général de dépolarisation ventriculaire globale reste sensiblement le même que dans les conditions normales (QRS large positif).

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L'ESV septale prend naissance dans le septum. L'asynchronisme des deux ventricules est par conséquent faible, d'où un complexe QRS peu élargi, prématuré, avec une onde T variable (biphasique ou inverse des QRS).

Troisième étape: Diagnostic du mécanisme électrophysiologique

Les ESV par parasystolie:
Elles sont toujours monomorphes puisqu'elles correspondent à un rythme ventriculaire indépendant qui interfère avec le rythme sinusal de base. Les intervalles entre les complexes extrasystoliques sont des multiples d'un plus petit dénominateur commun. Après une manœuvre de stimulation vagale, leur nombre augmente, car le ralentissement sinusal permet au foyer parasystolique de s'exprimer plus fréquemment.

Les ESV par rentrée:
En général, elles sont monomorphes et ont un couplage fixe avec la séquence P-QRS-T normale qui les précède. Elles peuvent être polymorphes, s'il existe plusieurs foyers différents de rentrée. Leur nombre est soit diminué, soit non modifié, par les manœuvres de stimulation vagale.

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ECG d'un dogue allemand, âgé de 1 ans. Le rythme sinusal de base est interrompu par deux complexes R'-T' prématurés, larges (0,1 sec) et de morphologie très différente des QRS-T sinusaux. Le complexe anormal a un aspect de retard gauche, c'est donc une extrasystole ventriculaire droite (50 mm/sec et 10 mm/mV).

Diagnostic différentiel

Les complexes QRS larges, amples, avec onde T géante, peuvent prêter à confusion avec:

Signification

Les ESV peuvent apparaître soit sur cœur sain, soit au cours de cardiopathies.

Chez l'animal sain, elles sont observées parfois en cas de stress, d'anxiété. Les ESV sont aussi favorisées par certains déséquilibres électrolytiques (surtout l'hypokaliémie), certaines drogues (digitaliques, sympathomimétiques, anesthésiques volatils), l'hypoxie et l'hypercapnie.

Dans la plupart des cas, les ESV traduisent une atteinte structurelle des ventricules:

Certaines cardiopathies acquises s'accompagnent particulièrement souvent d'ESV: la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène du boxer, les myocardiopathies dilatées.

Observations cliniques

Les symptômes n'apparaissent que lors de tachycardie ou de fréquence extrasystolique élevée: faiblesse, syncopes, crises convulsives, coma, léthargie; du fait des perturbations circulatoires engendrées.

Il est important de rappeler que l'enregistrement ECG ne rend compte que de la situation rythmologique du moment, et cela peut être en discordance avec les commémoratifs cliniques: l'extrasystolie peut être majorée, lors de l'examen, par des facteurs émotionnels, ou inversement, l'examen ECG peut sous estimer une extrasystolie sévère. Si les commémoratifs cliniques font état de faiblesse ou de malaises, des troubles ventriculaires plus graves devront être suspectés et recherchés par un enregistrement Holter.

Attitude thérapeutique

Le praticien doit prendre en compte le contexte clinique et étiologique, ainsi que la gravité de l'extrasystolie.

Le contexte clinique et étiologique est le critère prioritaire. Le premier traitement qui doit être mis en place a pour objectif la correction de l'affection causale.
Les ESV graves du point de vue hémodynamique (nombreuses, en salves) ou qui présentent une gravité potentielle avec risque de dégénérescence vers la tachycardie ou la fibrillation ventriculaire (polymorphes, sans couplage fixe, bidirectionnelles, avec un aspect R sur T) nécessitent un traitement anti-arythmique immédiat.

Pronostic

Il est difficile d'estimer la gravité d'une extrasystole ventriculaire: certaines ESV considérées comme bénignes dégénèrent sans prodrome en fibrillation ventriculaire, alors que d'autres paraissant beaucoup plus inquiétantes peuvent demeurer stables pendant des mois. Il faut plus s'intéresser à l'étiologie qu'à l'anomalie elle-même. Cependant, pour un même contexte étiologique, on peut évaluer la gravité de l'extrasystolie, grâce à la classification de Lown:


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